Синдром кушинга

Синдром Кушинга (гиперадренокортицизм) – это одно из самых распространённых эндокринных заболеваний собак, также может встречаться и у кошек. Оно характеризуется чрезмерной секрецией эндогенных глюкокортикоидов корой надпочечников.

Кортизол – это стероидный гормон, который секретируется в коре надпочечников и выполняет следующие функции:

• стимулирует глюконеогенез в печени;

• поддерживает уровень глюкозы в крови;

• тормозит синтез белков и ускоряет их распад;

• способствует липолизу;

• снижает воспалительное действие;

• повышает общий сосудистый тонус и выполняет множество других функций.

В головном мозге находятся центры управления различных эндокринных функций организма – это гипофиз и гипоталамус. В гипоталамусе вырабатываются гипоталамические гормоны, которые регулируют гормонопродуцирующую функцию гипофиза.

Под действием гормонов гипоталамуса в передней доле гипофиза вырабатывается АКТГ (адренокортикотропный гормон), который, в свою очередь, стимулирует выработку кортизола надпочечниками. Увеличение концентрации кортизола в крови ингибирует секрецию гормонов гипоталамуса и гипофиза.

Формы гиперадренокортицизма

Различают несколько форм гиперадренокортицизма (ГАК):

Гипофизарный ГАК (ГГАК). Связан с избыточной секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ) вследствие опухоли гипофиза, которая автономно его секретирует, вне зависимости от концентрации кортизола в крови. Хроническая гиперсекреция АКТГ приводит к избыточной секреции кортизола и, в итоге, к гиперплазии коры надпочечников.

Надпочечниковый ГАК (НГАК). Связан с избыточной секрецией кортизола самими надпочечниками, вследствие опухоли, работающей независимо от концентрации АКТГ в крови.

Ятрогенный ГАК. Связан с применением глюкокортикоидов.

80-85% собак со спонтанно развившимся ГАК имеют гипофизарную природу. Довольно редко встречаются опухоли одновременно и надпочечников, и гипофиза.

У кошек также чаще встречается гипофизарная форма ГАК. Ятрогенного синдрома Кушинга у них практически не бывает, так как кошки менее чувствительны к глюкокортикоидам, чем собаки.

Синдром Кушинга чаще возникает у собак, чем у кошек. ГГАК характерен для собак среднего возраста 7-9 лет, НГАК для собак старшего возраста около 11-12 лет. Половая предрасположенность достоверно не доказана. Породных предрасположенностей особо не выявлено, кроме малых пуделей, боксёров и такс. У кошек ГАК возникает в пожилом возрасте 10-11 лет, породных и половых предрасположенностей нет.

Клинические признаки

▪️ Полиурия и полидипсия встречаются очень часто, у порядка 80-85% собак. Животное просится ночью гулять, писает дома, много пьёт, примерно в 2-10 раз больше чем обычно;

▪️ Полифагия также частый симптом. Собаки крадут пищу, попрошайничают, могут есть мусор, возможна агрессия и защита миски;

▪️ Одышка возникает вследствие ослабления дыхательных мышц, давления печени на диафрагму;

▪️ Увеличение живота – достаточно яркий клинический признак. Его чаще всего связывают с увеличением печени, ослаблением брюшных мышц, скопление жира в брюшной полости и иногда увеличением мочевого пузыря из-за полидипсии, приводящим к растяжению каудальной части живота. Также одним из признаков является провисающая спина и характерная постановка конечностей (растопырив их в стороны);

▪️ Алопеции, возникающие в основном на хвосте, спине, шее, бёдрах;

▪️ Мышечная слабость и истощение мышечной массы (саркопения). Происходит из-за усиленного катаболизма белков вследствие избытка кортизола. Такие животные плохо переносят физические нагрузки, не могут запрыгнуть на различные поверхности или подняться по лестнице;

▪️ Системная гипертензия.

Менее распространёнными признаками считаются вялость, анэструс (отсутствие течек), атрофия семенников у кобелей. Встречаются различные проявления на коже: комедоны, кальцинаты, кровоподтёки, пиодерма и гиперпигментация кожи, шерсть плохо отрастает и становится ломкой, редкой и тонкой.

Клинические признаки чаще прогрессируют медленно, не у всех животных будут присутствовать одинаковые симптомы. Иногда изменения на коже единственные, но их может и не быть. У молодых собак синдром Кушинга возникает довольно редко и может сопровождаться задержкой роста.

У кошек клиническая картина не так ярко выражена, как у собак. У них чаще возникают кожные проявления болезни: истончение и хрупкость кожи, разрывы, увеличение живота. В основном первым поводом для обращения владельцев с такими пациентами является неконтролируемый сахарный диабет, при котором сильно выражена полиурия и полидипсия.

Диагностика

Любое животное с подозрением на синдром Кушинга необходимо тщательно обследовать, прежде чем назначать специфические эндокринологические исследования.

В полный набор анализов входят: общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови, общий клинический анализ мочи (ОАМ), УЗИ или рентген брюшной полости, измерение артериального давления.

▪️ В ОАК мы чаще всего будем наблюдать стрессовую лейкограмму (общий лейкоцитоз, нейтрофилия и моноцитоз, лимфопения), возможен лёгкий эритроцитоз, у некоторых пациентов также может быть тромбоцитоз.

▪️ В биохимическом анализе крови можем увидеть повышение уровня щелочной фосфатазы (часто крайне сильно), трансаминаз (в частности, АЛТ), жёлчных кислот, глюкозы. Холестерин и триглицериды также повышаются,вследствие стимуляции липолиза глюкокортикоидами. По литературным данным гиперхолестеринемия наблюдается у 90% собак.

▪️ В общем анализе мочи можно увидеть протеинурию, низкую плотность мочи (гипостенурия), нередко инфекции мочевыводящих путей.

▪️ На УЗИ/рентгенологическом исследовании будем видеть увеличение печени, опухоль надпочечника при её наличии, либо изменения в самих надпочечниках гипо-/гиперплазию. На КТ головного мозга может быть обнаружена опухоль гипофиза.

▪️ При измерении артериального давления – гипертензия.

У кошек наиболее частое отклонение – это гипергликемия. Стрессовая лейкограмма бывает в 50% случаев, щелочная фосфатаза и холестерин повышаются значительно реже, чем у собак, Т4 также обычно в норме.

Специфическая диагностика

Подозрение на ГАК должно основываться на анамнезе, клинических признаках, результатах рутинных лабораторных исследований.

Для подтверждения диагноза необходимы специфические лабораторные тесты. Проверочными тестами являются: измерение соотношения кортизол/креатинин в моче, проба с АКТГ, малая дексаметазоновая проба (МДП).

На результаты данных исследований может повлиять приём глюкокортикоидных препаратов.

Измерение соотношения кортизол/креатинин в моче (СКК) – это простой тест, достаточно чувствительный, но обладает низкой специфичностью (могут быть ложноположительные результаты), не позволяет дифференцировать формы ГАК.

Значение ниже референта в большинстве случаев исключает синдром Кушинга, но если значение выше, то оно не может ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз.

Во избежание воздействия стресса на животное мочу для определения СКК следует собирать дома не ранее чем через 2 дня после визита в ветеринарную клинику.

Проба с АКТГ – это золотой стандарт диагностики ятрогенного ГАК, в некоторых случаях используется для диагностики спонтанного ГАК, а также этот тест применяется для оценки ответа на лечение.

Стимулирующая проба с АКТГ необходима для оценки резерва коры надпочечников. Для его проведения используется синтетический аналог АКТГ, которым стимулируют надпочечники на выработку кортизола. Не позволяет точно дифференцировать формы ГАК. Тест достаточно чувствителен, но менее чем МДП, также обладает низкой специфичностью.

Малая дексаметазоновая проба (МДП). У этого исследования есть два существенных преимущества: высокая чувствительность (85-100%) и возможность дифференцирования форм синдрома Кушинга.

Минусами можно назвать длительность её проведения (около 8 ч.) и среднюю специфичность, которая по различным исследованиям составляет 44-73%.

Малые дозы дексаметазона у здорового животного вызовут супрессию выработки собственного кортизола.

Также существует большая дексаметазоновая проба, дозировку дексаметазона в ней увеличивают.

Анализ на базовый кортизол не рекомендован для проверки на наличие синдрома Кушинга, так как у животных есть суточные колебания концентрации кортизола в крови.

Определение эндогенного АКТГ может позволить дифференцировать гипофизарный ГАК от опухоли надпочечника (функциональные опухоли надпочечника подавляют его секрецию). Однако его концентрация так же, как и у кортизола нестабильна, и в диапазоне его измерения есть серая зона, при попадании в которую дифференциация невозможна.

У кошек соотношение кортизол/креатинин обладает невысокой специфичностью. Могут быть ложноположительные результаты, например, при гипертиреозе. Лучше исследовать парные пробы мочи, отобранные дома в спокойной обстановке (проба, и на следующее утро ещё одна) для исключения.

Проба с АКТГ имеет низкую чувствительность у кошек, за исключением ятрогенного ГАК, но он бывает крайне редко. МДП – это чувствительный метод для кошек при диагностике ГАК, в отличие от собак, кошкам требуется значительно большая доза дексаметазона.

Ниже представлены биохимический анализ крови собаки с ГАК и фотографии собаки, у которого из внешних клинических признаков представлены:

▪️ саркопения;

▪️ «грушевидный» живот;

▪️ флебэктазия-вентральная поверхность живота;

▪️ дилатация белой линии живота и линии послеоперационного рубца (зона шва).