Диагностика хилезных выпотов у животных: ключевые параметры
Хилус – это молочно-белая лимфатическая жидкость, богатая хиломикронами. Хиломикроны – это крупные липопротеины, которые образуются в клетках ворсинок тонкого кишечника в процессе переваривания жиров, поступающих с пищей. Из кишечника, через брыжеечные лимфатические сосуды лимфа направляется краниально в самый крупный сосуд лимфатической системы – грудной проток. Проходя его, лимфа попадает в системный кровоток, поступая в краниальную полую вену.
О хилезных выпотах говорят в тех случаях, когда хилус накапливается в полостях тела, выходя за пределы лимфатических сосудов. В ветеринарной практике у собак и кошек наиболее распространён хилоторакс – скопление хилуса в плевральной полости. Хилоабдомен и хилоперикард встречаются значительно реже.
Оценка выпотной жидкости – один из ключевых инструментов, необходимых врачу для диагностики.
Рассмотрим основные характеристики выпота и критерии, которыми следует пользоваться, если подозревается хилезный характер жидкости.
Внешняя оценка
Самое очевидное свойство хилезного выпота – его «молочный» вид. В значительном количестве случаев опытный врач уже при отборе материала понимает, какое заключение стоит ожидать при анализе выпота.
Хилезные выпоты имеют белёсый цвет, обусловленный высоким содержанием липидов. При центрифугировании пробирки надосадочная жидкость остаётся белой и мутной, также она может быть мутноватой, опалесцирующей, если примесь хилуса небольшая. В процессе пункции (или в результате сопутствующего кровотечения) возможна примесь крови – в таком случае выпот будет приобретать розоватый оттенок.
Однако останавливаться на внешней оценке жидкости не стоит. Не все «молочные» жидкости будут хилезными. Беловатый цвет могут иметь гнилостные выпоты – они не всегда будут иметь выраженный запах, а с уверенностью дифференцировать «на глаз» эти типы жидкостей решится не каждый врач.
Кроме того, существуют так называемые псевдохилезные жидкости – они будут иметь «молочный» вид, однако не связаны с утечкой хилуса. Предположительно, их характеристики будут обусловлены высоким содержанием холестерина, образовавшегося в результате массивной дегенерации клеток. Они упоминаются в большей степени у людей. Для кошек и собак описания таких жидкостей единичны.
Также не все истинно хилезные жидкости будут иметь характерный белёсый вид. При более низкой концентрации липидов, выпот может иметь лишь небольшое изменение мутности и цвета, которое сложно отметить при визуальной оценке.
Таким образом, первичная внешняя оценка жидкости очень важна и должна использоваться для выбора подтверждающих тестов. Однако она не может быть единственным критерием.
Определение базовых показателей выпота
Как правило, цитоз, белок и плотность рутинно определяются при любом клиническом анализе жидкости. Для хилезных выпотов нет специфических количественных характеристик клеточности и белка, однако большинство жидкостей этого типа будет формально укладываться в характеристики модифицированного транссудата. При хроническом процессе цитоз будет расти и достигать более высоких цифр, характерных для экссудата.
Следует проявлять особую осторожность при интерпретации уровня общего белка и альбумина в хилезных жидкостях – мутность образца может привести к значительному искажению результата. Особенно важно помнить это при анализе выпотов кошек, если у врача есть желание оценить альбумин-глобулиновое соотношение. Более точные цифры белков можно получить, исследуя ультрацентрифугированную надосадочную жидкость, если получилось добиться её полной прозрачности.
Дополнительные биохимические тесты
Выбор наиболее полезного теста для диагностики хилезного выпота обусловлен главной характеристикой хилуса – содержанием хиломикронов.
Идеальным методом их обнаружения является электрофорез липопротеинов, однако для большинства лабораторий он недоступен. Более распространено в практике измерение триглицеридов жидкости, так как они являются основным компонентом хиломикронов.
На основе измерения триглицеридов сейчас предложено три диагностических критерия:
◾️ Уровень триглицеридов выпота более 100 мг/дл (или 1.1 ммоль/л).
Критерий частично заимствован из медицинской практики, однако его адаптировали, проведя исследование на плевральных выпотах животных (Waddle JR, Giger U. Vet Clin Pathol. 1990).
Такое пороговое значение триглицеридов подтвердило 100% хилезных выпотов, идентифицированных с помощью электрофореза липопротеинов. В то же время хиломикроны отсутствовали во всех выпотах, имевших триглицериды менее 100 мг/дл. Однако исследование включало не очень много животных (23 собаки и 25 кошек) и вряд ли могло охватить всё разнообразие клинических ситуаций.
Триглицериды выпота могут быть искажены под влиянием различных патологических состояний. При длительном голодании или скудном питании с низким содержанием жиров, уровень триглицеридов может быть снижен. Также выраженная гипертриглицеридемия потенциально может изменять уровень триглицеридов выпота. В связи с этим при получении «промежуточных» значений важно учитывать совокупность критериев, клиническую картину и дополнительные анамнестические данные.
Кроме того, нельзя не учитывать возможность незначительной вариации между различными лабораториями.
◾️ Соотношение холестерин выпота/триглицериды выпота менее 1.
Критерий также признан полезным для диагностики (Fossum TW, Jacobs RM, Birchard SJ. Vet Med Assoc. 1986), однако более позднее исследование показало, что при его использовании возможны ложноположительные результаты, связанные с низким уровнем холестерина жидкости (Waddle JR, Giger U. Vet Clin Pathol. 1990). Этот критерий следует использовать с осторожностью, если триглицериды выпота менее 100 мг/дл.
◾️ Уровень триглицеридов выпота должен быть выше такового в крови.
Это соотношение обычно более трёх, однако нет исследований, которые бы надёжно подтверждали пороговые цифры.
Важно учесть, что искажения цифр могут возникать, если к образованию хилезного выпота присоединяются иные процессы в полости (активное кровотечение в полость, дополнительная транссудация и так далее).
Цитологическая картина
Цитологический состав, как правило, не является самостоятельным критерием для диагностики хилезных выпотов, однако его тоже необходимо оценить. В ряде случаев это помогает предположить хронический процесс, а также обнаружить дополнительные патологические процессы – неопластический компонент или наличие каких-либо инфекционных агентов.
Основной клеточный компонент хилуса – малые лимфоциты. Следовательно, хилезный выпот первично будет состоять преимущественно из них. По мере накопления выпота и развития вторичного воспаления цитоз жидкости может нарастать за счёт нейтрофилов и активированных макрофагов. Иногда макрофаги могут иметь характерные мелкие пунктатные вакуоли, обусловленные мелкими жировыми каплями. Возможно также присутствие клеток реактивного мезотелия.
Неопластический процесс – важный дифференциальный диагноз при обнаружении хилезного выпота. В связи с этим необходимо оценить препарат на наличие атипичных клеток. К хилезным выпотам могут приводить различные опухоли как лимфоидного или эпителиального типов, так и более редкие. Важно учесть, что отсутствие клеток опухоли в выпоте не может исключить её наличие в организме.
Септический компонент редко встречается при хилезных выпотах, но достоверно исключать его нельзя. Следует визуально оценить наличие бактерий и других микроорганизмов, особенно если есть воспалительные реакции.
Большинство хилезных выпотов достаточно очевидны при визуальной и цитологической оценке и не вызовут сложностей в диагностике. Как правило, использование биохимических критериев без труда помогает определить хилезный тип жидкости. Но, к сожалению, почти ни на какие числовые критерии нельзя положиться на 100%.
Встречаются и противоречивые, пограничные и неоднозначные случаи, в которых приходится учитывать несколько критериев и дополнительные факторы, вынося лишь предположение о типе выпота. Кроме того, большинство данных о хилезных выпотах применимо к хилотораксу. Хилезные выпоты в других локализациях исследованы значительно хуже.
Будем надеяться, что дальнейшие исследования и новые данные в будущем прояснят все спорные моменты в лабораторной диагностике хилезных выпотов у наших пациентов.
Автор: Алиса Нестерова, ветеринарный врач цитологического отдела лаборатории «ПОИСК»